《訂床協調會》事件摘要與流程改善

整合附件內容與既往討論重點｜不含主持策略版本

目的：將焦點從責難轉為流程優化，以短中長期三階段落地：可檢核、可追蹤、可升級。

事件摘要角色立場核心問題解決方案檢核表 KPI 資訊化

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一、事件文件摘要

1) 事件經過

8/11 入院 → 8/18 轉 ICU → 8/22 回病房 → 當日惡化再轉 ICU → 8/24 病逝。
多處 交班斷點：NP 未回覆；轉送無護理師/監測；ICU 誤認已完成醫師交班即同意訂床。

2) 文件改善策略

修正《病人轉入作業標準書》，新增「加護病房訂床通知單」；避免口頭交班造成誤會；公告臨床依規辦理。

3) 單位困擾

急診：新增單張恐拖慢流程、增加文書負擔。
ICU：缺乏書面確認易誤解；傾向紙本，但短期難以資訊化。

附件示例：加護病房訂床通知單（護理填寫、急診醫師電話、ICU 專責醫師蓋章確認）。

二、各角色立場（立場地圖）

醫師端

ICU 主治：核心在「醫師交班未落實」，拒收不合適病人。
病房主治：ICU 應更清楚確認，不該由病房單扛。
急診醫師：反對繁瑣文書，強調效率與即時性。

護理端 / 其他

ICU 護理長：無書面紀錄易背鍋 → 支持單張。
病房護理長：問題是交班文化，而非再多一張單。
NP：缺乏閉環溝通與替代方案。

共識焦點：邊界清晰 · 不中斷交班 · 效率不打折

三、核心問題分析

1) 系統性失靈

NP 未回覆 → 警訊延誤；轉送無隨行/監測；ICU 誤解交班 → 責任推擠。

2) 直線 vs. 系統思維

僅補單張或新增規定屬「點狀修補」，需設計「流程鏈結」與「保險絲」。

3) 文化 vs. 工具

單張需轉為 安全檢核表，迫使關鍵人員顯性確認。

4) 升級路徑（Escalation）

建議：NP 15 分鐘未回覆 → 自動升級至值班/主治（記錄時間戳）。

四、建議的三階段解決方案

短期（1–4 週）：最小可行安全集 (MSS)

啟用「簡化版安全檢核表」：交班完成 / 病況分類 / 轉送等級 / 隨行 / 監測 / 升級路徑
ICU 同意訂床前需雙確認：① 交班完成 ② 轉送能量到位
每次通話與關鍵動作加時間戳（手寫先行）

中期（1–3 個月）：機制化與分流

制定「NP 未回覆 → 自動升級」SOP（15 分）
建立「三方會商」制：遇爭議 10 分鐘內完成決策
月度稽核：違規案例回溯 + 5Why 根因

長期（3–6 個月）：資訊化與追蹤

系統新增「交班完成確認欄位」與強制勾選
通話/升級時間戳自動寫入；儀表板追 KPI
紙本逐步退場（保留災備）

五、加護訂床安全檢核表（短版範例）

交班完成（醫師姓名 / 時間）
病況分類（呼吸 / 循環 / 神經 / 感染 / 腎 / 其他）
轉送等級（一般／監測／加壓氧／氣切支援…）
隨行（護理/呼吸/醫師）與裝備（監測/氧氣/推車）
NP / 值班醫師回覆時間（分）
「15 分未回覆 → 升級」是否啟動（是/否；時間）
是否觸發「三方會商」（是/否；結論）

此表為 檢核表；重點在 強迫確認 與 保留時間戳。

六、文本流程圖（操作藍本）

急診/病房偵測高風險 → 通知 NP（寫時間）。
NP 15 分內未回覆 → 自動升級值班/主治（寫時間）。
決定是否啟動 ICU 訂床 → 交班完成 → ICU 雙確認。
啟動轉送：指定隨行 + 監測裝備 → ICU 床邊交接。
若爭議：10 分內啟動三方會商（外科/急診/ICU）決策。
事件後：留存表單；每月彙整 KPI + 5Why 回溯。

關鍵：每一步都要「寫時間」，才能被管理

七、落地指標（KPI 與守備線）

指標 (KPI)	定義	目標 / 守備線
交班完成率	ICU 同意訂床前完成醫師交班	≥ 98%
交班→出床 TAT	交班完成至病人出床之中位時間（分鐘）	P50 ≤ 30 分；P90 ≤ 60 分
違規個案率	未隨行或未監測等違規事件率	0 容忍（逐案回溯）
NP 回覆時間	通知至首次回覆之中位時間（分鐘）	P50 ≤ 10；P90 ≤ 15
升級觸發率	超過 15 分未回覆而觸發升級比例	監測趨勢（過高＝人力/流程瓶頸）
ICU 退件率	ICU 退回申請比例（含原因分類）	< 5%，並列管前三大原因

八、附錄：表單欄位建議＆資訊化需求

A. 『加護病房訂床安全檢核表』欄位

基本資料：姓名 / 病歷號 / 時間戳 / 單位
交班完成：交班醫師 / 完成時間 / 內容摘要
病況分類與優先等級（ESI / NEWS / 自訂）
轉送等級與隨行/裝備（checkbox）
NP 回覆時間；是否啟動升級；三方會商紀錄

B. 資訊化需求（逐步）

系統強制勾選交班完成與轉送等級，未勾選不得送出
通話/升級時間戳自動寫入；稽核報表一鍵匯出
KPI 儀表板（即時/月報），支持根因分類

九、思維導圖（Mermaid Mindmap）

可連網時自動渲染；同時保留可複製語法。

mindmap root((訂床協調會改進)) 醫療交班閉環(交班完成→ICU雙確認) 轉送安全(隨行/監測/床邊交接) 升級路徑(NP>15分→值班/主治) 法學責任邊界(職責明確與證據留存) 紀錄保存(時間戳/簽章/可追溯) 合規(稽核與教育訓練) 商業效率(交班→出床TAT) 成本(文書/人力/轉院風險) 品質(違規率→0容忍) 統計 KPI(完成率/退件率/回覆時間) 監測(趨勢與門檻值) 5Why(根因回溯與改善迴圈)

原始語法（可複製）

%% Mermaid mindmap
mindmap
  root((訂床協調會改進))
    醫療
      交班閉環(交班完成→ICU雙確認)
      轉送安全(隨行/監測/床邊交接)
      升級路徑(NP>15分→值班/主治)
    法學
      責任邊界(職責明確與證據留存)
      紀錄保存(時間戳/簽章/可追溯)
      合規(稽核與教育訓練)
    商業
      效率(交班→出床TAT)
      成本(文書/人力/轉院風險)
      品質(違規率→0容忍)
    統計
      KPI(完成率/退件率/回覆時間)
      監測(趨勢與門檻值)
      5Why(根因回溯與改善迴圈)